医保DRG改革催生新刚需 百万医疗险迎来“中端化”升级浪潮

　　百万医疗险正迎来一场“中端化”升级浪潮。
　　近日，百万医疗险“好医保”系列核心产品迎来升级：新版本将三甲医院国际部、特需部及部分私立医院纳入保障范围，并扩充了院外购药的报销责任。
　　这不仅是单一产品的迭代，更折射出在医保支付改革深化的背景下，整个行业正加速向中端医疗险市场扩容与转型，市场格局正在重塑。
　　中再寿险一名高管在接受《每日经济新闻》记者采访时提到：“今年上半年，行业持续深耕中端医疗险市场，各市场主体围绕该领域展开多元探索，‘好医好药版’医疗险、中端医疗险、DRG（疾病诊断相关分组）医疗险等创新产品形态不断涌现，供给端已就产品策略形成共识。”
　　市场趋于饱和，曾引领健康险增长的百万医疗险，近年来不断随着环境变化顺势调整——通过优化产品形态寻找发展新路径，以巩固在医疗支付体系中的地位。
　　在业内看来，以医保DRG改革为例，保险公司正通过“向上拓展保险责任”挖掘保障缺口。当下，业内关注的核心问题在于：中端医疗险能否成为医疗险市场新的增长主力？保险公司又该如何把握市场机遇？
　
　百万医疗险升级 普惠医疗接轨品质服务
　　日前，互联网保险平台蚂蚁保宣布旗下百万医疗险品牌“好医保”系列的核心产品进行新版升级，此次升级涵盖“好医保”三款核心产品：由人保健康承保的好医保·长期医疗（旗舰版2025）和好医保·中老年长期医疗（2025版），以及平安健康保险承保的好医保·少儿长期医疗（2025版），全面覆盖成人、中老年、少儿全年龄段人群。
　　据介绍，三款产品均在先进药械资源上实现拓展：院外药品目录新增2024年国家药监局批准上市的全部药品，住院期间外购药均可报销；同时新增全目录进口药、近400种原研药及国家指定创新药械等超1500种先进药械。无论是院内使用先进药械还是院外购药，均实行0免赔额，符合理赔标准的费用可按100%比例赔付。
　　“好医保系列通过创新升级将先进医药纳入保障，希望让普惠型医疗险用户也能享受高品质医疗服务。”蚂蚁保健康险事业部总经理沈晔在“好医保”系列升级媒体沟通会上表示。
　　自DRG/DIP（病种分值付费）医保支付方式改革试点以来，门诊治疗费用占比上升、院外购药需求增加，导致传统百万医疗险的保障范围与患者理赔需求出现差距，而中高端医疗险的价格又让普通家庭难以承担。在此背景下，多家公司主推的百万医疗险纷纷升级责任，增加外购药及器械保障，部分产品试水“无清单限制”外购药责任。
　　对于供给端的这一变化，中再寿险上述高管指出：“传统寿险公司与代理人渠道的新单获客模式已趋于固化，互联网渠道及大型寿险公司均将产品策略向中高端医疗险倾斜。在医疗险市场进入存量博弈阶段后，当前增长主要体现为存量客户资源的结构性转移。”
　　《每日经济新闻》记者注意到，随着百万医疗险产品的责任扩展与升级，服务内容与价格也相应提升。以升级后的“好医保”旗舰版为例，1岁儿童有医保情况下首年保费约922元，较原版837元上涨约10%；40岁健康男性有医保首年保费847元，较原版659元上涨约28%。但业内认为，这一价格仍处于普惠型医疗险的合理区间。
　
　机构涌入中端赛道 如何真正抓住市场需求？
　　业内普遍认为，医保支付方式改革为商业医疗险释放发展空间，中端医疗险有望成为行业增长的核心驱动力。
　　阳光人寿相关负责人指出：“随着生活水平与医疗技术进步，患者对院外药械、特需医疗的需求显著增加，而传统百万医疗险与惠民保难以覆盖；同时，人口老龄化加剧，慢病及带病人群对健康告知简化的次标体中端医疗险需求旺盛。此外，都市家庭的医疗需求已从‘费用报销’转向‘体验升级’，对专家绿通、术后康复等增值服务提出更高要求。”
　　“公众对健康保障的需求已从基础医疗向高质量、多元化延伸。”人保健康总精算师温家振在上述媒体沟通会上表示，在此背景下，商业健康险的核心价值在于：一方面填补基本医保覆盖外的保障空白，以普惠型百万医疗险为例，通过产品迭代升级，推动先进医疗资源的可及性——既让参保人尽早享受前沿治疗，又以可负担的费率扩大保障范围；另一方面，响应国家政策导向，在多层次医疗保障体系中明确定位，成为衔接基本保障与个性化需求的关键纽带。
　　尽管行业对产品升级形成共识，当下，市场正处于快速增长的早期阶段。中再寿险上述高管坦言，中端医疗险市场面临现实困境。“一方面，宏观消费需求结构性调整下，保险作为非必需消费的优先级后置，高价位产品推广遇阻；另一方面，适配DRG付费改革的产品条款复杂度大幅提升——代理人讲解产品时间，可能从30分钟延长至1~2小时，传统销售模式下队伍专业能力不足，导致销售效率显著下滑。”
　　“中端医疗险市场存在一定程度的产品同质化，大部分产品在保障范围、报销比例和价格上差异不大，缺乏差异化竞争优势。”针对市场同质化问题，阳光人寿提出三方面破局路径。
　　一是客群精细化分层。按收入、健康状况、职业等维度细分目标群体（如中高收入人群、特定地区职场人士），针对性覆盖特需国际部、私立医院等场景，并差异化设置免赔额与赔付比例。
　　二是弹性产品架构设计。提供门急诊医疗费用报销、院外药等可选责任模块，允许客户按需组合，通过灵活保障增强产品吸引力。
　　三是增值服务与科技赋能。融入健康管理、康复支持等服务，提升客户黏性的同时通过大数据风控降低赔付风险；借助AI技术实现精准核保与动态定价，降低逆选择风险。
　
　“中端化”趋势下 险企经营面临多重挑战
　　相较于百万医疗险，中端医疗险保障边界显著拓宽——不仅覆盖公立医院普通部，还延伸至私立医院、公立医院特需部及国际部。
　　在医疗险“中端化”趋势下，对险企经营提出多重挑战。上述阳光人寿相关负责人就提到：“包含特需部的医院主要集中于一二线城市，对其他城市客户吸引力有限；同时，特需国际部医疗行为与费用的地域差异较大，管理难度大。”
　　招商信诺相关负责人对《每日经济新闻》记者透露，公司通过高端技术赋能中端、资源复用降低门槛的策略，将高端医疗险积累的医疗网络、健康管理能力及风控经验转化为中端产品的普惠优势，推动多层次医疗保障体系的建设。
　　针对赔付风险，阳光人寿建议从以下几个方面强化风控。比如在产品与定价优化方面，合理设计产品形态，结合医疗数据审慎定价；通过大数据风控技术提升风险识别效率和精度。外购药精细化管理方面，在条款中清晰列明药械清单和适应症范围，并根据医学技术进步定期对清单内容进行更新。
　　医疗技术迭代与创新药械的持续涌现，形成了商业健康险的服务空间。在温家振看来，进口药、原研药保障范围的确定是医学专业性、需求匹配度与精算合理性共同作用的结果。“从产品普惠属性出发，在保费水平与保障力度间寻求最优解——既要通过风险池的科学构建控制费率，确保大众可承受，又需最大化保障效能，实现‘花小钱、保大病’的核心价值。”
　　中再寿险上述高管指出，DRG改革背景下，保险公司目前的核心策略是挖掘DRG付费机制下的保障缺口。“若带量采购政策能进一步开放医院原研药采购渠道，商业保险可有效覆盖原研药报销；否则，仅通过增加外购药责任的中端医疗险，实质保障价值可能受限。”
　　在其看来，当前市场还面临另一重挑战：部分新产品虽“加量不加价”，但商业医疗险尚未形成清晰市场定位，公众认知度不足，单纯依靠行业推动难以实现规模突破。该高管建议，未来还需通过强化风险保障价值教育，逐步培育系统性购买氛围。